台湾产后护理机构评鉴基准

A、行政组织、经营管理与服务对象权益保障

级别
代码
基准
基准说明
评核方式/操作说明
评分标准

A1 行政制度及人员管理(6 项)
A1.1
过去查核缺失及建议事项改善情形
前次评鉴缺失及建议事项改善情形。
1.与机构确认前次评鉴改善情形。
2.首次评鉴者，本基准说明免评。
D.改善情形未达 25%。
C.改善情形达 25%以上，未达 50%。
B.改善情形达 50%以上，未达 100%。
A.改善情形达 100%。
一级必要项目
A1.2
机构( 业务) 负责人实际参与行政作业与照顾质量管理
1. 专任且于机构投保劳健保、提拨劳退金。
2. 参加卫生福利部办理之当年机构评鉴说明会。
3. 参加行政管理与质量管理相关研习课程，每年至少4小时。
4. 实际参与行政与照护质量管理。
1.访谈机构负责人
(1)   机构负责人亲自简报。
(2)  机构负责人询答对机构之行政与照护质量管理情形。
2.检视文件
(1)   检视负责人执登、班表、投保劳健保及提拨劳退金明细资料。
(2)   参加机构评鉴说明会之研习证明由卫生福利部提供。
(3)   检视参加行政管理与质量管理相关研习证明。
D.完全不符合。C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3 项。
A.完全符合。
一级必要项目
A1.3
依法配置专任人员
1. 护产人员及婴儿照顾人员聘任人数符合护理机构设置标准规定。
2. 最近3年内护产人员及婴儿照顾人员之聘用无违规纪录(违规纪录请直辖市、县(市)政府提供)。
1. 访谈机构负责人
2. 检视文件
(1) 护产人员：
A. 专任聘用人数(需与「医事管理系统」数据相符)  符合产后护理机构设置标准规定，须完成执业登录，且全日均应有护产人员上班。
B. 核对护产人员排班表及护理纪录等数据。
(2) 婴儿照顾人员：
A.   专任聘用人数( 需与「护产人员暨机构管理信息系统」数据相符) 符合机构设置标准规定。
B.   核对排班表、照顾纪录等数据。
3.护产人员与婴儿照顾员穿着明显可辨识之工作服。
D.完全不符合。A.完全符合。
A1.4
照护标准及工作手册
1. 明订机构各类工作人员(专、兼任)之工作职责及各班别之工作常规。
2. 明订预约、入住、出住、转介、终期消毒及环境清洁等工作常规及标准作业规范。
3. 订有产妇及婴儿常见照护标准作业规范。(注)
4. 工作人员依工作常规标准作业规范确实执行，并与现况符合。
5. 每年定期检讨，必要时予以修正。
注：产妇及婴儿常见照护项目如：(1)急救；(2) 预防感染；(3)婴儿安抚；(4)黄疸照护；(5)母婴身体评估等。
1.访谈机构负责人
(1)说明工作常规重点及执行内容(2)说明并指出工作手册内容每年定期检讨的时程及其审阅或修正之部分。
2.检视文件
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。
A1.5
现职照护人员教育及急救训练
1. 护产人员每年接受至少8小时含母婴亲善医疗院所母乳哺育之专业训练。
2. 护产人员每年接受至少4小时机构外母婴照护相关研习课程。
3. 护产人员及婴儿照顾人员皆具有急救相关训练证照，且在效期内。
4. 护产人员至少 1/2 具有新生儿高级救命术或小儿高级救命术证照，且在效期内。
5. 护产人员皆具有新生儿高级救命术或小儿高级救命术证照，且在效期内。
6. 每班护产人员至少有一人具有新生儿高级救命术(NRP)及成人基本急救(BLS)证照，且在效期内。
1. 访谈负责人及工作人员：访谈负责人部分得由卫生福利部事前提供格式内容由机构填写。
2. 检视文件
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。
A1.6
无推销或出售减肥、美容 、 配 方奶、药品等相关产品
1.明订禁止厂商进入推销相关产品之措施，且有张贴公告并告知产妇。
2.机构(含机构网站)未放置或张贴减肥、美容、配方奶、药品等相关产品及宣传单张或海报。 3.机构或工作人员无推销或出售减肥、美容、配方奶、药品等相关产品。
1. 访谈工作人员及产妇
2. 实地察看
D.完全不符合。C.符合第 1 项。
B.符合第 1,2 项。
A.完全符合。
级别
代码
基准
基准说明
评核方式/操作说明
评分标准

A2 服务对象管理及权益保障(5 项)
A2.1
母婴安全
1. 明订访客、陪客标准作业规范，并张贴于明显之处。
2. 明订母婴辨识、出、入婴儿室及机构之流程与感染管制、防止母婴跌落等具体维护母婴安全措施。
3. 工作人员能说明执行访客、陪客标准作业规范及具体维护母婴安全措施。
4. 产妇被告知访客、陪客标准作业规范及具体维护母婴安全措施。
1.访谈工作人员及产妇：工作人员如何维护母婴安全及产妇对机构规范之了解程度。
2.实地察看及测试现场相关设施
3.检视文件。
D.完全不符合。C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3 项。
A.完全符合。
二级加强项目
A2.2
感染管制
1.  明订感染管制、手部卫生、工作人员（含外包工作人员）及住民体温与呼吸道传染、肠道传染病、不明原因发烧及群聚感染事件处理之标准作业规范。
2.  配合疾病管制署人口密集机构传染病监视作业之登录。
3. 手部卫生管理(注)
(1) 明订手部卫生管控与查核标准作业规范。(2)确实执行手部卫生管控与查核，且有纪录。
4. 每季进行感染事件之分析、检讨及追踪改善。注：
(1) 护产人员及婴儿照顾人员确实执行手部卫生洗手时机，包括：(1)接触产妇或婴儿前； (2)执行清洁或无菌操作技术前；(3)暴露产妇或婴儿体液风险后；(4)接触产妇或婴儿后；(5)碰触产妇或婴儿周遭环境后。
(2)手部卫生稽核窗体应区分产妇及婴儿的稽核时机。
1. 访谈工作人员。
2.实地察看工作人员洗手时机与洗手步骤。
3. 检视文件
(1)检阅感管标准作业规范及通报作业流程。
(2)检视手部卫生管理与查核文件，包括：
洗手技术正确率；洗手时机遵从性。
D.完全不符合。C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3 项。
A.完全符合。
A2.3
意外事件预防与处理
1. 订有常见意外事件预防与处理标准作业规范：如(1)跌倒；(2)烫伤；(3)财物失窃；(4) 暴力事件；(5)自杀；(6)其他(可自定义)。
2.   明订意外事件通报机制。(注)
3. 作人员能说出明意外事件预防、处理及通报机制。
4. 每年进行意外事件定期检讨分析、追踪与改善，且有纪录。
注：意外事件通报机制，应包含：通报表单、通报流程、处理与检讨改善。
1. 访谈负责人(或工作人员)：曾发生过(若未发生，则说明预防因应机制)之意外事件至少 1 项之处理情形等。( 访谈负责人部分，得由卫生福利部事前提供格式内容，由机构填写)。
2. 检视文件
D.完全不符合。C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3 项。
A.完全符合。
二级加强项目
A2.4
质量管理机制与监测
1.  设有专人负责质量管理业务。
2.  明订各项质量监测标准作业规范。
3.  订有年度质量管理指针监测计划(内容包括质量监测项目(注)、目的、对象、指针阈值、监测频率、执行监测方法。
4.  针对各项质量监测结果定期分析、检讨、改善，且有纪录。
注：质量监测项目包括: (1)婴儿辨识正确率；(2) 红臀发生率；(3)乳腺炎发生率；(4)哺乳指导正确率；(5)护理纪录完整率；(6)其他(可自定义)。
1. 访谈品管专责人员，就机构年度质量管理指针，说明最重要前 3 项。(访谈质量专责人员部分，得由卫生福利部事前提供格式内容，由机构填写。)
2. 检视文件。
D.完全不符合。 C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3  项。
A.完全符合。
A2.5
顾客意见反映管道与服务满意度调查
1. 明订顾客意见反映处理流程，且张贴于明显处。
2. 明确告知产妇对机构意见反映之管道，并于公开处设置意见箱，且上锁。
3. 实施满意度调查，内容包括：照护服务、服务人员态度、设施设备及膳食等项目。
4. 专人负责处理顾客反映及服务满意度调查， 且有标准作业流程及纪录可查。
5. 机构对顾客反映及服务满意度调查结果，进行检讨、分析、追踪与改善，且有纪录。
1.   访谈负责人及产妇(询问产妇若有任何建议会如何向机构反映及处理结果)。
2.   实地察看。
3.   检视文件。
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。

B、专业服务与生活照顾

级别
代码
基准
基准说明
评核方式/操作说明
评分标准

B1 专业照护(6 项)
二级加强项目
B1.1
产妇照护
1.  产妇入住 24 小时内完成基本之身体评估(注)及精神状况评估，且有纪录。
2.  护产人员每天至少执行一次产妇身体评估， 且有纪录。
3.  入住一周内应进行家庭、产后忧郁及社会支持状况等评估，且有纪录。
4.  提供产后相关照护及指导服务，且有纪录。
5.  对产妇有特殊或异常问题时，有持续性处理及纪录，必要时予以转介。
注：基本之身体评估项目，应包括生命征象(体温、脉搏、呼吸及血压)、子宫复旧、恶露性状与量、乳房与泌乳状况、会阴或腹部伤口、排泄、活动及疼痛情形等。
1.   访谈产妇。
2.观察并访谈护产人员如何进行产妇照护需求评估、照护计划拟定、执行、照护结果评值与追踪处理。
3.   检视文件。
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。
B1.2
婴儿照护
1.  婴儿入住 24 小时内完成基本之身体评估(注)，且有纪录。
2.  护产人员每天至少执行一次婴儿身体评估， 且有纪录。
3.  提供身体沐浴清洁及脐带照护，且有纪录。
4.  依婴儿照护需求、拟定照护计划、执行、照护结果评值与追踪处理(护理指导含在照护计划中)。
5.  对婴儿有特殊或异常问题时，有持续性处理及纪录，必要时予以转介。注：基本之身体评估项目，应包括婴儿生命征
象(体温、脉搏及呼吸)、体重变化、进食、活动力、脐带、皮肤状况(含黄疸)、四肢活动能力、大小便性状(含颜色、软硬、多寡) 及次数、红臀及脐带等评估。
1.   访谈产妇
2.观察并访谈护产人员如何进行婴儿照护需求评估、照护计划拟定、执行、照护结果评值与追踪处理。
3.   检视文件
D.完全不符合。 C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3 项。
A.完全符合。
二级加强项目
B1.3
亲子关系建立
1.  明订亲子同室之作法及安全管理作业规范。
2.  明订提供婴儿发展所需之相关照护作业及指导服务，且有纪录(注)。
3.  每位产妇入住后，护产人员均向其说明亲子同室之好处及作法（须有前述说明左证资料及产妇签名）。
4.  每位产妇于出住前须有3 天执行24 小时亲子同室，并给予协助及指导。
5.  有亲子同室执行成果之统计分析，并有相关检讨改善。
注：婴儿发展照护及指导，如教导母亲了解其新生儿身体、暗示行为及发展特性，并有个别化指导。
1.  访谈护产人员及产妇
2.  实地察看
3.  检视文件
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。
B1.4
团体护理指导
1.  每周举办至少一次有关产妇(或父母)与新生儿照顾的团体护理专业指导课程(注)。
2.  团体护理指导课程张贴于明显处。
3.  提供多元性护理指导课程，如指导单张、手册、DVD 或个别性示教等。
4.  护理专业指导课程之师资应具备护理师证照。
5.  每季至少一次定期检讨各项课程、参与状况及需求及满意度，必要时予以修正。
(1)注：团体护理指导课程，应包括：
产后心理压力调适、产后出血、产妇身体清洁、持续泌乳、感染症状及需就医的状况等。
(2)婴儿黄疸的观察、预防注射的时程与反 应、婴儿吐呛奶处理、体温的监测与维持、婴儿安抚技巧、认识婴儿发展及行为状态及需就医的状况等。
1. 访谈负责人
2. 访谈产妇(说出团体指导课程内容)
3. 实地察看
4. 检视文件
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。
一级必要项目
B1.5
母婴照护突发紧急状况处理
1.呼叫时，护产人员能立即至现场处理且于现场取消呼叫警示设备。
2.  设有急救设备及药品，且维持功能及供应正常。
3.  明订产妇及婴儿突发紧急状况之标准作业规范，且照护人员能说明处理流程。(注)
4.  明订合约之转介医院（并在效期内）。注：母婴突发紧急状况，应包括：
(1) 产妇于产后出血、产后晕倒、产后发烧、乳腺炎、伤口异常等。
(2)   婴儿呛奶、吐奶、窒息、感染、发烧、抽搐等。
1. 访谈照护人员：能说明突发母婴照护紧急状况处理流程至少 2 项，并列举机构曾处理状况至少1 项。(访谈照护人员部分，得由卫生福利部事前提供格式内容，由机构填写) 。
2. 实地察看及测试现场相关设施。
3. 检视文件。
D.完全不符合。A.完全符合。
B1.6
退住评估与指导
1.  提供产妇有关婴儿目前生长评估、每日哺喂次数与频率、大小便性状及次数等书面摘要数据。
2.  提供产妇目前身体恢复状况的书面资料。
3.  提供产妇个别性之母婴居家护理指导(注)， 且有纪录。
4.  提供适当小区资源或转介，且有纪录。
母婴退住返家后，主动提供追踪关怀，且有检讨纪录。
注：母婴居家注意事项护理指导项目，应包括：
(1) 产妇持续泌乳、感染症状及需就医的状况等。
(2) 婴儿预防注射的时程与反应、婴儿吐呛奶处理、体温的监测与维持、婴儿安抚技巧、及需就医的状况等。
1.   访谈工作人员
2.   检视文件
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。

B2 母乳哺育之支持与推动(4项)
B2.1
明定支持母乳哺育政策
1.  明订并张贴明确的母乳哺育政策（政策包括产后成功哺喂母乳的相关措施，及禁止母乳代用品之促销活动）于明显之处。
2.  工作人员能说明机构支持母乳哺育政策。
3.  于产妇预约入住时，由护产人员说明支持母乳哺育措施，且有纪录。
4.  若提供婴儿母乳之外的食物（饮料）及婴儿奶瓶（安抚奶嘴）时，应明述原由，且有纪录。
5.  每年定期检讨，必要时予以修正母乳哺育措施。
1. 访谈护产人员及产妇。
2. 实地察看。
3. 检视文件。
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。
B2.2
产妇哺育照护与咨询
1.   护产人员能说明正确哺喂母乳的知识与技巧。
2.   产妇入住期间有接受持续哺乳及泌乳指导，且有纪录。
3.   没有限制哺喂母乳的固定时间，依婴儿需求协助产妇哺育母乳，且有纪录。
4.   哺喂配方奶(含混喂)之产妇，给予个别的婴儿喂食指导及协助，且有纪录。
5.   对有特殊问题者，能持续追踪指导，且有纪录。
6.   提供产妇母乳哺育相关咨询资源，设有咨询专线或母乳哺育支持团体，并订有母乳哺育的转介流程，且对困难哺喂无法解决者执行转介且均有纪录。
1. 访谈护产人员及产妇。
2. 实地察看。
3. 检视文件。
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3,4 项。
B.符合第 1,2,3,4,5 项。
A.完全符合。
B2.3
奶水贮存与取用
1. 明订奶水存放、冷藏设备清洁管理及温度异常处理等相关规范。
2. 奶水有清楚标示姓名、日期、时间。
3. 奶水贮存冷藏设备有每日温度查核及改善纪录。
4. 指导产妇奶水贮存及温奶方法，且有纪录。
1.  访谈工作人员
2.  访谈产妇。
3.  实地察看。
4.  检视文件。
D.完全不符合。C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3 项。
A.完全符合。
B2.4
母乳哺育率
1.  总母乳哺育率达 80%以上。
2. 有呈现混合哺喂转为纯母乳哺喂的统计资料。
3. 纯母乳哺育率达 30%以上。
4. 纯母乳哺育率达 50%以上。
1.检视文件
2.提供哺乳率统计表
D.完全不符合。C.符合第 1,2 项。
B.符合第 1,2,3 项。
A.完全符合。

C、环境设施与安全维护

级别
代码
基准
基准说明
评核方式/操作说明
评分标准
一级必要项目
C1
避难逃生系统运作
1.  规划之逃生避难图符合无障碍之逃生路径，路径为防火材料及防火门。
2.  应有两条以上避难路径，且其中至少一座为安全梯，并有适当（视、听）之警示设备。
3.  储藏室及储存易燃或可燃性物品之房间，应建置适用之火警探测器或自动撒水头。
4.  楼梯间、走道及紧急出入口、防火门等周围应保持畅通无阻碍物。
5.  等待救援空间或防火区规划并设置避难器具。
1.  实地察看
2.  现场访谈
3.  文件检阅
(1) 查看逃生避难图是否悬挂于明显适当位置
(2)   逃生动线现场勘测
D.完全不符合。
C.符合第 1,2,3 项。
B.符合第 1,2,3,4 项。
A.完全符合。
一级必要项目
C2
订定符合机构特性及需要之紧急灾害应变计划及 作 业 程序，并落实演练
1.  对于火灾、风灾、水灾、地震等紧急灾害，订有符合机构与灾害特性之紧急灾害应变计划与作业程序。
2.  完备之紧急联络网及灾害应变启动机制，及具有适当的人力调度及紧急召回机制。
3.  机构避难平面图示应明显适当，明确订定各楼层住民疏散运送之顺序与策略。
4.  应每年实施一次复合型紧急灾害应变演练，并有演练之过程、检讨改善方案及纪录（含照片）。
1.  实地察看
2.  现场访谈
3.  文件检阅：现场察阅机构相关紧急应变办法及流程与每半年演练之纪录(照片)
D.完全不符合。C.符合第 1,2 项。
B.符合 1,2,3 项。
A.完全符合。